Beschreibung:

Gefalteter Vordruck mit handschriftlichen Ergänzungen, Blattformat ca. 36,5 x 29 cm. Mit Steuerstempel und gestempelten Amtssiegel.. Ca. 35 x 25,5 cm. Rückseitig Verlängerungseintrag.

Bemerkung:

Alte Faltspuren und kleine Einrisse, etwas fleckig. Insgesamt wohlerhaltenes Exemplar.