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Handschriftlich ausgefüllter Vordruck mit Unterschrift und Siegel, datiert 19.12.1704. Blattgröße ca. 17 : 19,5 cm.
Bemerkung:
"Frau Burgermeisterin von Mulheim" wird gebeten bei der Rentkammer zu erscheinen und 19 Radergulden und 12 Albus in Empfang zu nehmen. Diese hat den Empfang durch "eygenhändige Underschrifft / Siegel und Pittschaft" quittiert. Unterschrieben hat sie mit "N.C. von Mylius, Wittib von Mulheim". Vermutlich handelt es sich um die Witwe des Johann Baltasar von Mülheim, der im Amtsjahr 1699/1700 Bürgermeister von Köln war. Die Familien Mylius und Mülheim gehörten beide zum Kölner Stadtpatriziat. - Etwas angestaubt und fleckig, 2 je ca. 2 cm lange Einrisse am Oberrand sowie ein kleiner Einriss in Blattmitte (alle hinterlegt).