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1 Bl., Vordruck in brauner Tinte in Kurrentschrift ausgefüllt. 31 x 19 cm. Mit Vignette (Schwurhand), Gebührenstempel u. Amtsunterschrift.
Bemerkung:
Text in Plattdeutsch verfasst: "Ick lave und schwöre tho Gott dem Allmächtigen, dat ick düssem Rahde und düsser Stadt will truw und hold wesen, Eer Bestes söken unde Schaden affwenden, alse ick beste kan und mag ... Alse my Gott helpe und syn Hilliges Wort. - Mäßig begriffen, mit Kreuzbuchfallte, umseitig 4 Klebepunkte