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1 gefalzer Bogen (2 Bll.), davon 3 S. bedruckt. Mit handschriftlichen Eintragungen auf der 1. Seite. (= Die Polizeibehörde Hamburg, Abteilung VI (Gesundheitspolizei), Impflisten-Nr. 549). Gr.-4to (33 x 21 cm).
Bemerkung:
"Das Kind Larsen, Paul Hans Waldemar, geboren am 3.8.1913 in Hamburg, [Sohn des] Schneiderges. Larsen, Niels Waldemar, ... ist nach § 1 des Reichsimpfgesetzes vom 8. April 1874 im Laufe dieses Jahres einer Impfung zu unterziehen..."