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16 x 22, 5 cm. Einseitig bedrucktes Blatt. Handschriftlich ausgefüllt mit eigenhändiger Unterschrift von Marie Rouland. Und 3 weiteren Unterschriften unter dem Wappenstempel.
Bemerkung:
Ein Passir-Schein aus der Zeit der Wiener 1848 Revolution für Frau Marie Ruland nach Mödling vom 6. Nov. 1848. Vom k. k. Militär-Platz-Commando.